证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

邮政编码

电子邮箱

法人或者其他组织

名    称

组织机构代码

营业执照

法人代表

联系人

联系人电话

联系人邮箱

申请人签名

或者盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息内容描述

选   填   部   分

所需信息的信息索取号

所需信息的用途

是否申请减免费用

信息的指定提供方式

获取信息方式

□ 申请。

请提供相关证明

□ 不

(仅限公民申请)

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

（可多选）

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式